Tout savoir sur le fonctionnement du tiers payant

Le tiers payant simplifie l'accès aux services médicaux en évitant aux patients d'avancer les frais médicaux. Voici comment ce mécanisme opère :

Le patient montre sa carte vitale et éventuellement sa carte de mutuelle au professionnel de santé lors d'une consultation ou d'un achat médicamenteux.
Le professionnel de santé consulte l'assurance maladie du patient pour déterminer le montant couvert par la sécurité sociale et éventuellement par la mutuelle du patient.
Les tarifs conventionnels sont appliqués, et les frais sont directement facturés à la sécurité sociale et à la mutuelle, sans avance de la part du patient.
Si des frais supplémentaires sont non couverts par la mutuelle, le patient recevra une facture pour la différence.

Le tiers payant s'applique à la plupart des soins couverts par la sécurité sociale, y compris les médicaments, les radiographies, les consultations chez un généraliste ou un spécialiste. Bien que le tiers payant soit un droit pour les assurés, il n'est pas toujours automatiquement accordé et dépend de l'accord du professionnel de santé.

Éligibilité au tiers payant en France

Les principaux bénéficiaires du tiers payant sont :

Salariés et leurs dépendants du secteur privé et public
Travailleurs indépendants, professions libérales, artisans et commerçants
Retraités du régime général et autres régimes spéciaux
Étudiants sous la sécurité sociale étudiante
Individus sous la CMU-C ou l'ACS
Personnes sous le régime PUMA

Bien que le tiers payant soit accessible à divers groupes, certains soins spécifiques ou certaines mutuelles peuvent exclure son utilisation.

Cas où le tiers payant est mandaté

Le tiers payant est parfois obligatoire :

Pour les détenteurs de la CMU-C et de l'ACS
Patients avec une affection de longue durée (ALD)
Femmes enceintes pour les soins relatifs à leur grossesse
Individus bénéficiant de l'aide médicale de l'État (AME)

Toutefois, il est essentiel de rappeler que certains professionnels de santé peuvent choisir de pratiquer le tiers payant selon des circonstances spécifiques.